1.投保人將電子投保流程中的驗證信息轉(zhuǎn)交他人代為完成投保行為，訴訟中以未收到保險條款、保險人未盡提示說明義務為由主張免責條款不生效的，法院不予支持?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》（以下簡稱《保險法解釋二》）第十二條規(guī)定：“通過網(wǎng)絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務。”《保險法解釋二》的上述規(guī)定意味著，電子投保流程中設置“對免除保險人責任條款予以提示和明確說明”技術(shù)路徑的，人民法院應予認定。
2.對保險合同格式條款中機動車的認定不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形。《中華人民共和國道路交通安全法》（以下簡稱《道路交通安全法》）第一百一十九條對機動車概念從法律層面予以明確規(guī)定。在此前提下，對于商業(yè)保險合同格式條款中機動車的認定存在爭議不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形，不應適用格式條款不利解釋原則。如果保險合同雙方對于機動車的定義產(chǎn)生分歧，應該以法律規(guī)定或公安機關(guān)交通管理部門的鑒定結(jié)論為準；僅以保險公司系提供合同一方為由將本有法律明確規(guī)定的事項，適用格式條款作不利于保險公司的解釋，不符合格式條款及不利解釋原則的設立宗旨，亦不利于保險機制分擔社會風險作用的發(fā)揮和保險行業(yè)的發(fā)展。
3.保險人未特別提示說明保險責任條款，不必然導致該條款不產(chǎn)生效力。《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄侗ｋU法》的上述規(guī)定意味著，保險公司在訂立保險合同時應當就其提供的格式條款中的免責條款履行提示注意義務和明確說明義務，否則免責條款不產(chǎn)生效力。但該條并未明確將履行提示注意義務和明確說明義務作為保險責任條款產(chǎn)生效力的前提。
1.保險人對被保險人無正當理由未及時報案導致保險事故無法查清的行為不承擔賠償責任?！侗ｋU法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。”《保險法》的上述規(guī)定意味著，被保險人未依法履行保險事故發(fā)生的及時通知義務，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，將喪失對無法確定部分的賠償請求權(quán)。2.人身意外傷害保險合同中約定的傷殘標準的適用，應注重提示說明義務的履行。當前的實踐中，存在依據(jù)“兩高三部”聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》鑒定為傷殘，但依據(jù)保險公司所稱的行業(yè)標準《人身保險行業(yè)傷殘評定標準》卻不構(gòu)成傷殘的情況，造成《人身保險行業(yè)傷殘評定標準》實際上縮小了保險公司的保險責任，減少了受益人獲得賠償?shù)姆秶慕Y(jié)果。故，所涉相關(guān)條款應屬免除保險公司保險責任、排除被保險人應獲得保險賠償權(quán)利的格式條款?！吨腥A人民共和國民法典》第四百九十六條第二款規(guī)定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權(quán)利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容?！鄙鲜鲆?guī)定意味著保險公司在訂立保險合同時應當就其提供的格式條款中與對方有重大利害關(guān)系的條款履行提示或說明義務，否則被保險人可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。1.保險人代位求償權(quán)的權(quán)利范圍?！侗ｋU法》第六十條第一款規(guī)定：“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利?！睂ΡｋU人代位行使的權(quán)利范圍的界定應注意兩個條件：第一，該權(quán)利屬于被保險人對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利；第二，引發(fā)該權(quán)利的法律事實是因第三者對保險標的的損害而發(fā)生保險事故?！暗谌邔ΡｋU標的的損害”，是指導致被保險人享有向第三者請求賠償權(quán)利的法律事實，而基于該法律事實產(chǎn)生的法律關(guān)系究竟為合同法律關(guān)系還是侵權(quán)法律關(guān)系抑或其他法律關(guān)系，并不應進行限定。因此，基于上述法律關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)利并非僅為侵權(quán)法上的賠償損失請求權(quán)，還包括合同法上的賠償損失請求權(quán)，亦或其他法律關(guān)系中的相應請求權(quán)。2.被保險人放棄對第三者賠償請求權(quán)的處理。保險合同訂立前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權(quán)，保險人對此提出詢問的，投保人應當如實告知；投保人未如實告知的，發(fā)生保險事故后，保險人主張就被保險人放棄的部分不承擔保險金賠償責任的，應予支持。保險合同訂立前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權(quán)，投保人如實告知后，保險人同意承保，發(fā)生保險事故后，被保險人主張保險人承擔保險金賠償責任的，應予支持。保險人承擔保險金賠償責任后，無權(quán)向第三者行使代位求償權(quán)。保險合同訂立后，保險事故發(fā)生前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權(quán)，被保險人通知保險人的，保險人有權(quán)主張增加保險費或者解除合同；被保險人未通知保險人，發(fā)生保險事故后，保險人主張就被保險人放棄的部分不承擔保險金賠償責任的，應予支持。保險合同訂立后，保險事故發(fā)生前，被保險人約定放棄對第三者賠償請求權(quán)并通知保險人，保險人繼續(xù)承保，發(fā)生保險事故后，被保險人主張保險人承擔保險金賠償責任的，應予支持。保險人承擔保險金賠償責任后，無權(quán)向第三者行使代位求償權(quán)。3.保險人賠償后第三者仍向被保險人作出賠償?shù)膯栴}。因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，第三者在保險人已經(jīng)向被保險人給付保險賠償金后又向被保險人作出賠償，保險人就重復支付部分的賠償金主張被保險人返還的，應予支持。4.保險人不得就公估費等費用行使代位求償權(quán)?！侗ｋU法》第六十四條規(guī)定：“保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔?！币虼?，保險人就為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標的的損失程度所支付的公估費等必要的、合理的費用，主張行使代位求償權(quán)的，不予支持。綜合行為人的行為類型和行為呈現(xiàn)的特征，涉車輛保險詐騙犯罪行為的核心特征為“行為人故意制造保險事故”，預防保險詐騙的重點便是對這類行為的審查和發(fā)現(xiàn)。對保險事故表現(xiàn)為“落水，撞墻、樹等固定物，自燃或縱火，側(cè)翻，雨天涉水和墜入崖下或溝內(nèi)”的，完善識別認證機制，謹慎識別其是否屬于故意制造的保險事故。對于行為人發(fā)生的“非單方、有人受傷的事故”，也要完善識別機制，一方面識別是否系故意制造事故，另一方面強化對當事方提交的傷情鑒定、維修單據(jù)等的審查，防止其通過虛假的材料進行保險詐騙。單方事故中，一是要審查是否造成人員傷亡。如果完全未造成人身損害，則要高度警惕騙保的可能性，應著重審查當事人投保時間與保險事故發(fā)生時間的間隔。二是要審查車輛本身情況。對二手車輛，尤其是高檔二手車輛，要核實其購買時間是否與事故時間接近、投保金額與車輛價值之間是否存在較大落差，如兩者皆是，則需加強對相關(guān)理賠損失依據(jù)的審查力度。三是如果案件當事人涉及汽車修理廠，則要重點審查投保人、被保險人以及事故發(fā)生時的駕駛?cè)藛T，是否與維修的汽車修理廠具有關(guān)聯(lián)。同時，涉案車輛的維修地點是否存在超出保險合同約定范圍、異地維修等情形，維修費用及項目是否明顯偏離合理范圍或與事故發(fā)生經(jīng)過不符，維修單據(jù)是否真實等，也應納入審查范圍。四是審查單方事故發(fā)生的時間、地點等，核對事故真實性，如駕駛員撞墻、樹等固定物體造成的事故，需全面審查反映事故真實性的其他佐證材料，判斷是否形成證據(jù)鏈。此外，關(guān)注報案人對疑點是否能夠提供合理解釋，包括但不限于是否在無監(jiān)控地帶、僻靜的地方發(fā)生，是否在深夜或者人流量較少的時段發(fā)生，駕駛員選擇行車路線的合理性；在駕駛員落水、雨天涉水、墜崖等事故中，認真審查事故發(fā)生時的天氣狀況、事故發(fā)生地附近的路況等。五是審查行為人是否多次出險，此類案件的審理，要特別注重類案檢索的應用。通過保險公司數(shù)據(jù)共享，查詢行為人是否具有在一定時期內(nèi)多次發(fā)生交通事故申請理賠的情形。當發(fā)生非單方事故時，一是要重點審查行為人是否多次出險。二是審查案發(fā)時行為人的報案記錄與庭審時對事故發(fā)生經(jīng)過的描述是否存在不一致之處，當二者出現(xiàn)較大不一致時，核對事發(fā)當日行為人的行程信息、所持駕駛證、駕駛車輛詳細信息，審查其是否屬于酒后駕駛或者無證駕駛。三是審查事故雙方當事人的身份信息，明確其是否存在親屬、朋友等親密關(guān)系。四是如果存在前述情形，且有人員傷亡或發(fā)生較大額度的修理費用時，還需著重審查受傷人員提交的傷情鑒定材料、維修費用明細等材料的真實性。【案例一】對保險合同格式條款中機動車認定的爭議不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形2020年6月16日，于某某作為投保人在某人壽保險公司為其丈夫傅某投保，后傅某駕駛電動三輪車發(fā)生車禍，經(jīng)搶救無效死亡。后于某某向某人壽保險公司申請理賠，某人壽保險公司以傅某系醉酒后駕駛機動車為由拒賠。一審法院判決保險公司向于某某支付保險賠償金，二審法院改判駁回了于某某的訴訟請求。《道路交通安全法》第一百一十九條對機動車概念從法律層面予以明確規(guī)定。在此前提下，對于商業(yè)保險合同格式條款中機動車認定存在的爭議不屬于“對格式條款的理解有爭議”之情形，不應適用格式條款不利解釋原則。如果保險合同雙方對于機動車的界定產(chǎn)生分歧，應該以法律規(guī)定或公安機關(guān)交通管理部門的鑒定結(jié)論為準；僅以保險公司系提供合同一方為由將本有法律明確規(guī)定的事項適用格式條款作不利于保險公司的解釋，不符合格式條款及不利解釋原則的設立宗旨，亦不利于保險機制分擔社會風險作用的發(fā)揮和保險行業(yè)的發(fā)展。【案例二】保險人就為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標的的損失程度所支付的公估費等必要的、合理的費用，主張行使代位求償權(quán)的，法院不予支持。——上訴人上海某物流發(fā)展有限公司、北京某物流發(fā)展有限公司與被上訴人某財產(chǎn)保險（中國）有限公司北京分公司保險人代位求償權(quán)糾紛一案案涉貨物由北京某物流發(fā)展有限公司運輸，貨物所有人就涉案貨物向某財產(chǎn)保險（中國）有限公司北京分公司投保承運人賠償責任保險（貨物運輸保險+承運人責任特約）后，貨物在運輸途中因車輛著火而毀損，某財產(chǎn)保險（中國）有限公司北京分公司向被保險人賠償后向北京某物流發(fā)展有限公司主張代位求償權(quán)，其中包括發(fā)生的公估費。一審法院判決支持了保險公司主張的代位求償權(quán)，包括公估費。二審法院予以改判，對公估費部分予以扣除。《保險法》第六十四條規(guī)定：“保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔”，保險人就為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標的的損失程度所支付的公估費等必要的、合理的費用，主張行使代位求償權(quán)的，法院不予支持。【案例三】保險責任范圍與保險責任免除的限定：保險產(chǎn)品的對價平衡關(guān)系，體現(xiàn)為保險人收取保險費金額的確定性，與承保危險范圍的確定性。保險人在訂立合同的過程中未交付格式條款，不能導致保險責任范圍的無限擴大，僅能導致格式條款中的免責條款不生效。——某保險公司石家莊市分公司與李某某財產(chǎn)保險合同糾紛案案外人某公司在保險公司投保工程機械設備保險，被保險人為李某某，保險期間自2020年3月28日0時至2021年3月27日24時止。保障內(nèi)容為：按照《工程機械設備保險》，保障項目為工程機械設備綜合保險，保險標的為起重機械?！豆こ虣C械設備綜合保險條款》約定：在保險期間內(nèi)，由于下列原因造成保險標的損失，保險人按照本保險合同的約定負責賠償：（五）碰撞、傾覆。第十條約定：保險標的使用中必然引起的后果，如自然磨損、自然損耗、氧化、腐蝕、銹蝕、孔蝕、鍋垢等物理性變化或化學反應所造成的損失和費用，保險人也不負責賠償。保險條款將“意外事故”釋義為“指不可預料的以及被保險人無法控制并造成物質(zhì)損失的突發(fā)性事件，包括火災和爆炸”，將“碰撞”釋義為“保險標的與外界靜止或運動中的物體直接接觸并發(fā)生意外撞擊，產(chǎn)生撞擊痕跡的現(xiàn)象”，將“傾覆”釋義為“保險標的由于自然災害或意外事故造成本身翻倒，使其失去正常工作狀態(tài)，不經(jīng)施救不能正常工作的事故”。李某某對保險條款不予認可，其表示投保時保險公司未向其送達保險條款，故其不清楚保險責任范圍。2020年4月29日，案涉重型非載貨專項作業(yè)車在北京市通州區(qū)果園環(huán)島進行吊裝作業(yè)時，吊臂折斷受損。事故發(fā)生后，李某某將保險公司以財產(chǎn)保險合同糾紛為由起訴至法院。一審法院判決保險公司向李某某支付保險賠償金，二審法院改判駁回了李某某的訴訟請求。一審法院認為李某某與保險公司對于吊臂折斷傾倒是否屬于保險條款中的“傾覆”存有爭議，因該條款屬于保險人提供的格式條款，當雙方對格式條款的理解發(fā)生爭議時，應作出不利于提供格式條款一方的解釋，故一審法院認定本案應屬于保險責任中保險標的傾覆情形，保險公司應對此事故中保險標的的損失予以賠償，支持李某某的全部索賠主張。二審法院認為，除《保險法》規(guī)定保險公司須對保險條款中的免除保險人責任的條款作明確說明后該條款才生效外，其余保險條款在投保人與保險人訂立保險合同后即對雙方均具有法律約束力，而不論投保人或被保險人在訂立保險合同后是否持有保險條款，故關(guān)于保險公司未交付保險條款的主張，并不能使投保人或被保險人不受保險條款中除免責條款外的其它保險條款的約束。【案例四】因新冠肺炎疫情造成的相關(guān)損失是否屬于保險理賠范圍的判定——某商業(yè)管理有限公司與某財產(chǎn)保險股份有限公司北京分公司財產(chǎn)保險合同糾紛案2019年3月27日，某商業(yè)管理有限公司向保險公司投保財產(chǎn)一切險，保險期間為2019年4月1日0時至2020年3月31日24時，承保范圍為“在保險期間內(nèi)，由于自然災害或意外事故造成保險標的直接物質(zhì)損壞或滅失（以下簡稱“損失”），保險人按照本保險合同的約定負責賠償。同日，某商業(yè)管理有限公司向保險公司投保財產(chǎn)一切險項下營業(yè)中斷保險，保險期間為2019年4月1日0時至2020年3月31日24時，承保范圍為由營業(yè)中斷引起的毛利潤、租金收入損失及工作成本增加，即由被保險人財產(chǎn)一切險項下可保事故而引起的：a）營業(yè)額減少；b）工作成本增加。某商業(yè)管理有限公司向保險公司以受到新冠肺炎疫情影響造成損失為由申請理賠，保險公司出具拒賠通知書，內(nèi)容為此次事故導致被保險人損失的原因不在保單承保范圍內(nèi)。一審法院駁回某商業(yè)管理有限公司的訴訟請求，二審法院維持。傳染病的爆發(fā)通常屬于大規(guī)模的公共事件，一般屬于突發(fā)事件，但是否屬于保險合同中的可保事故范疇，還應結(jié)合保險合同涉及的相關(guān)保險條款予以判斷。意外事故指不可預料的以及被保險人無法控制并造成物質(zhì)損失的突發(fā)性事件。在沒有排他性約定的情況下，新冠肺炎疫情屬于意外事故，應根據(jù)保險合同中關(guān)于保險責任賠付范圍的約定，來判斷因新冠肺炎疫情造成的相關(guān)損失是否屬于保險理賠范圍。——某保險股份有限公司北京市分公司與某保險股份有限公司沈陽市分公司營業(yè)部再保險合同糾紛一案2017年5月，某保險股份有限公司北京市分公司承保了某手機公司手機屏碎保障責任保險。后，某保險股份有限公司北京市分公司與某保險股份有限公司沈陽市分公司營業(yè)部簽訂《共保協(xié)議》，約定對上述保險按50%比例進行共同保險。某保險股份有限公司北京市分公司向某手機公司賠付保險賠款后，向某保險股份有限公司沈陽市分公司營業(yè)部主張分攤損失，雙方產(chǎn)生爭議，訴至法院。一審法院未認定本案再保險性質(zhì)，而按實收保費的90%確定雙方的分攤比例。二審法院認定本案系再保險糾紛，適用“共命運”原則及其除外條款進行改判。再保險合同具有責任分攤性，在再保險合同中，原保險人通過合同約定，將原保險合同的保險業(yè)務部分轉(zhuǎn)移給再保險人，從而分攤原保險人的責任。而共同保險是指兩個或兩個以上的保險公司及其分支機構(gòu)（不包括同一保險公司的不同分支機構(gòu)）使用同一保險合同，對同一保險標的、同一保險責任、同一保險期限和同一保險金額進行承保的保險，系數(shù)個保險人與投保人建立的直接保險合同關(guān)系。認定再保險與共同保險時，應從投保人是否知情、保險人是否共同向投保人承保、是否存在責任分攤等因素出發(fā)。本案中，兩保險公司雖然簽訂了共同保險合同，但是并未通知投保人兩保險公司系共同保險，也無證據(jù)證明投保人知曉本案系共同保險，本案合同構(gòu)成合約分保、比例再保險關(guān)系。在再保險中，賠款攤回適用“共命運”原則，即在分出公司根據(jù)保險條款盡職厘定損失的前提下，分出公司的理賠決定自動適用于再保險接受人。再保險接受人的賠償責任限于原保單以及再保險合同約定的保險責任范圍，分出公司自身的壞賬、倒閉等財務風險，以及未經(jīng)再保險公司同意的通融賠付（分出公司明知無實際賠償責任的自愿賠付）等除外。本案中再保險分出人在與被保險人簽訂協(xié)議并明確放棄保險殘值前，并未就保險殘值問題與再保險接受人進行告知與溝通，再保險接受人亦未明示放棄保險殘值權(quán)利，且再保險分出人并未提交充足證據(jù)證明不存有保險殘值。因此，在再保險分入人進行抗辯的情況下，本案應適用“共命運”原則的除外條款，再保險分出人在單獨承擔案涉保險賠償?shù)牟糠重熑魏螅Ｓ嘭熑伟凑蘸贤s定與再保險接受人進行分配。——某保險股份有限公司北京市分公司與某物流有限公司等財產(chǎn)保險合同糾紛案某物流有限公司于2018年3月16日在某保險股份有限公司北京市分公司處，就快遞電動三輪車投保非機動車第三者責任險，保險期間12個月，自2018年3月17日起至2019年3月16日止。保險合同特別約定：本保險單共承保1002輛電動自行車，車輛信息詳見附件。每輛車每次事故賠償限額20萬元，每次事故財產(chǎn)損失絕對免賠額300元，傷亡、醫(yī)療無免賠。發(fā)生保險責任范圍內(nèi)事故時，車身編碼和車牌號牌必須與快遞協(xié)會上報備案車輛同時一致。車牌必須用螺絲擰在車輛后部，不得拆卸，車牌號牌及車身編碼不得有粘貼和涂改。否則，保險人不承擔賠償責任。本保單承保的電動自行車之一（車輛編碼為006-07856，以下簡稱“事故車輛”），于2018年9月9日與受害人發(fā)生交通事故，導致受害人受傷。某物流有限公司對此就受害人保險賠付事宜與某保險股份有限公司北京市分公司溝通未果，故起訴到法院。一審法院判決保險公司賠償某物流有限公司相應損失。二審法院認定車輛僅有車牌號碼，而無車身編號，與保單中的特別約定不符，不符合保險公司賠償?shù)臈l件，改判駁回某物流有限公司的訴訟請求。投保人與保險人在保單上對非機動車使用時外觀的要求是雙方對于承保事項的特別約定，投保人及其允許的使用人在使用車輛時如與特別約定不符，保險人根據(jù)合同約定不承擔保險責任。案涉車輛為快遞行業(yè)使用的電動三輪車，因電動三輪車的識別編碼為行業(yè)協(xié)會所頒發(fā)而非類似于機動車在交管部門登記獲得，而在實踐中存在快遞公司擅自使用未投保車輛而在事發(fā)時將投保車輛的車牌套用于事發(fā)車輛的情況，故本案中的保單將車身編碼和車牌號牌必須一致作為保險公司承擔保險責任的必要條件。而從快遞公司提交的照片來看，其指認的車輛僅有車牌號碼，而無車身編號，與保單中的特別約定不符，不符合保險公司賠償?shù)臈l件。來源：北京金融法院保險類糾紛審判白皮書、民事法律參考、山東高法
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